Es usted el liquidador? SíNo
RUT Denunciante
Nombre/Razón Social
RUT del Asegurado (a)
Teléfono
Celular
Correo Electrónico
Persona de Contacto
Antecedentes del Siniestro
N° Póliza
N" Certificado
Fecha Ocurrencia
Descripción del Siniestro
EN CUMPLIMIENTO A LO ESTABLECIDO EN EL ARTICULO Nº 30 DEL D.S. 1055 DEL MIN. DE HACIENDA, PUBLICADO EN EL DIARIO OFICIAL CON FECHA 29.12.2012, DECLARO QUE HE SIDO INFORMADO QUE LA FORMA DE NOTIFICACION DEL ESTADO DE ESTE SINIESTRO SERA MEDIANTE EL CORREO ELECTRONICO, Y DE LA POSIBILIDAD DE OPONERSE A ESTE MEDIO DE COMUNICACIÓN, DEJANDO EXPRESA CONSTANCIA QUE ACEPTO QUE TODAS LAS COMUNICACIONES Y NOTIFICACIONES RELACIONADAS CON ESTE SINIESTRO SEAN DERIVADAS AL CORREO ELECTRONICO SEÑALADO ANTERIORMENTE EN ESTE FORMULARIO.
Comments